1.事故发生过程

某钢铁公司烧结厂机修车间三烧工区二工段对一系列2号饶结机进行16小时的定修。因烧结机尾需要使用钢板，架工班班长甲安排工人乙带领3组架工将钢板吊运到距地面15.8m高的烧结机平台上。乙安排一人开起重机，另外二人撬钢板、绑绳扣，自己则站在烧结机平台上指挥。在乙的指挥下，对起重机设备进行检查后，就对准吊装孔放钩，当空钩降至离地面5.6m处时，丙来到吊装现场，主动帮助撬钢板，乙发现后即指挥停降吊钩，此时，吊钩滑轮组一侧的钢丝绳突然跳槽脱出滑轮外，导致空钩加速下降，砸中丙的肩部，经医院抢救无效死亡。

2.事故原因分析

此起升机构为双联滑轮组，倍率为3。吊钩组上有3个动滑轮，共有6段钢丝绳共同承受载荷。由于该吊钩组一侧的动滑轮保护卡损坏，没有修复，起升机构钢丝绳跳槽，在吊钩的自重作用下，脱出滑轮以外，这时只有4根钢丝绳受力，倍率变为2，多余的2根钢丝绳失去张力，被承载(空钩自重载荷)钢丝拉动而向上运动，迅速缩短，因而吊钩组迅速下落，砸到工人身上。

该吊钩在此前曾发生过类似落钩现象，并未能引起重视，未及时整改或停止使用。

现场指挥和司机精神不集中，未认真观察滑轮组工作情况，故障后应急反应不及时。

3.事故结论与教训

事故单位设备管理上存在漏洞，该吊钩在此前曾发生过类似落钩现象，但未能引起企业重视，未及时安排维修更换，留下事故隐患，现场指挥和司机精神不集中，未认真观察滑轮组工作情况，事后应急反应不及时造成事故。

4.事故的预防对策

(1)企业领导必须特别重视安全生产，设备存在故障必须彻底清除，不得带病作业。

(2)加强现场作业人员的安全技术培训教育，增强应急处理能力。