1.事故发生过程

某机械厂机加车间使用2t电动单梁悬挂起重机，从汽车上卸下一箱活塞杆半成品，该车间职工甲站在停靠在车间的汽车车厢上操作起重机，职工乙在地上准备取货箱挂钩。在货箱落到离地面约40cm左右时，起重机一端梁车轮突然脱轨，造成起重机一端坠落，主梁砸在乙头上，经抢救无效死亡。

2.事故原因分析

(1)直接原因

未设计装设防整机坠落的支撑架安全装置。

主、端梁之间，车轮与端梁之间均采用刚性连接时，各车轮着力点高度差不能保证不超过4mm。

(2)间接原因

端梁结构钢材采用非定型折弯槽钢（将板弯成槽钢）不符合要求。

主梁与端梁采用螺栓连接，不采用销轴铰接不能保证起重机几何尺寸要求，存在缺陷。

(3)主要原因

未设计装设防整机坠落的支撑架安全装置，主、端梁之间，车轮与端梁之间设计制造有缺陷。

3.事故结论与教训

制造单位生严的产品未经型式试验验证，设计制造存在许多缺陷，导致事故发生。

安装单位无安装许可证非法安装。安装后未经监督检验，未能发现事故隐患。

使用单位未办理登记注册手续，操作人员无证操作，增大起重机运行危险因素。

4.事故的预防对策

(1)制造单位应严格按照设计规范设计制造，必须取得制造许可证，经过型式试验合格。

(2)严禁无证安装和未经监督检验即交付使用。

(3)起重机械必须在安装后一个月内办理注册登记手续，严谨操作人员未经培训无证上岗。