1.事故发生过程

某稀土公司带钢厂热轧车间热轧乙班进行精平六辊轧机换辊作业，开始用桥式起重机副钩吊起C形钩起吊，但未能将轧辊拉出。乙班值班工长指挥起重小车向南移动，准备用主钩通过地滑轮拉辊，同时，精轧班长用撬棍将地滑轮撬起，然后取来钢丝绳递给工人甲、甲在地滑轮南侧穿钢丝绳时，起重机司机自行启动主起升机构将主钩下落，主钩产生摆动，又与副钩和挂在副钩上的C形钩槽梁相撞，产生旋转晃动，导致主钩上动滑轮处的钢丝绳脱槽，并从外侧护罩内抽出，上钩靠自重迅速坠落，砸在废物铁箱边缘，又斜落下来砸到工人甲的背部右侧，经抢救无效死亡。

2.事故原因分析

(1)起重机司机违章作业。在无人指挥的情况下，自行下落主钩，没有确认主钩下方是否有人作业。

(2)设备存在严重缺陷。吊钩组设计不合理，防护罩不能起防护作用，在正常情况下，钢丝绳即使是脱槽了，空吊钩组也掉不下来。

3.事故结论与教训

这是一起起重机司机违章操作及设备存在缺陷而引起的设备和伤亡事故。管理者对起重机安全操作规程执行不严格，对司机的习惯性违章作业没有加以及时和坚决制止，落实持证上岗制度不力。对现场施工人员安全教育不够，作业现场管理下善，人员素质有待进一步提高，是应从这次事故中吸取的教训。

4.事故的预防对策

加强安全管理和设备管理；加强员工的安全知识、技术知识和操作技能培训；修复或更换吊钩组。