1.事故发生过程

某钢铁总厂二轧分厂机修组长甲自己操作5t桥式起重机吊辊道护板，待4块护板吊运结束后，将该机开到剪切机右上方，准备起吊剪切机旁边辊道护板。起吊前，另外2人考虑到起吊时会撞到剪切机油管及其它设备，提醒甲不要进行起吊作业，从而停止了起吊护板的工作。此后，甲操作吊钩上升，同时开动小车由南往北运行，行走约8m时，突然发生吊钩冲顶，钢丝绳绷断，重121kg的5t吊钩组从9m高坠落，砸到正在起重机下工作的乙的左额部及背部，送医院抢救，终因伤势过重而死亡。

2.事故原因分析

(1)违章操作。机修组长甲不是专职起重机司机，违反安全操作规程上车操作，并在操作结束时未将吊钩起升开关扳至零位，引发事故。

(2)管理不善。二轧分厂存在重生产轻安全思想，安全意识不强，违反总厂规定的安全生产规则，盲日允许未经起重机操作培训的班组长操作桥式起重机，使该分厂非起重机司机操作起重机的现象时有发生。

(3)起升高度限位器失灵。由于该起重机司机室内配电箱内接触器间塞有15A瓷插座，造成起升高度限位器失灵。

3.事故结论与教训

这也是一起违章操作及起升高度限位器失灵造成的伤亡事故。起重机司机是一个特殊工种，必须经过专门墙训、考核合格才能胜任。许多起重机的维修人员和其他人员以为开起重机很简单，总喜欢上车一显身手，往往这种时候容易引发事故。本案例就是一个典型例子。